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Perché “il primo miglio”, non “l’ultimo”, è la chiave dell’assistenza sanitaria

Quando risolviamo il problema del primo miglio, cambiamo l’intero viaggio.

Mentre il tasso di vaccinazione negli Stati Uniti comincia a rallentare, stiamo sentendo più parlare del problema del “last mile”, l’ultimo miglio. Il termine anglofono è usato nei trasporti, nella gestione della catena di approvvigionamento e nelle industrie delle telecomunicazioni per descrivere la difficile ultima tappa di un viaggio – la sfida spesso costosa di consegnare effettivamente beni o servizi ai consumatori. Nella pandemia, l’impressione è che, con tutta la difficoltà di produrre i vaccini e distribuirli agli stati e alle città, la sfida più grande si stia rivelando essere proprio l’ultimo tratto: letteralmente far arrivare le iniezioni nelle braccia della gente.

Per quanto sia necessario risolvere il problema del last mile con la pandemia, il cambiamento vero e proprio per la nostra salute e il benessere in generale può venire solo risolvendo il problema del first mile. Mettere la nostra attenzione, insieme ai nostri finanziamenti, sul primo miglio sarà la prossima era nella sanità.

La salute non è un prodotto, o un servizio, o un trattamento. Non viene consegnata, come un pacchetto, al consumatore. È una mentalità e un modo di vivere. È la somma totale delle nostre esperienze quotidiane. Un approccio del primo miglio significa spostare la nostra mentalità intorno alla salute e al benessere, sia nelle nostre vite individuali che collettivamente. Se riusciamo a risolvere questo problema, non è solo l’ultimo miglio diventa più facile, ma avremo un viaggio completamente diverso. Sarà un viaggio non solo più felice, più sano e meno costoso, ma anche più lungo, perché metteremo più miglia tra il nostro primo miglio e l’ultimo.

Perché "il primo miglio", non "l'ultimo", è la chiave dell'assistenza sanitaria

Che cosa significa concentrarsi sull’ultimo miglio

In questo momento, la nostra attenzione sull’ultimo miglio significa dedicare una quota incredibile delle nostre risorse alla riduzione del danno a valle. Cioè, cercare di risolvere i problemi di salute dopo che hanno preso piede.

Secondo i Centers for Disease Control and Prevention, un sorprendente 90% dei nostri 3,8 trilioni di dollari di spesa sanitaria va verso il trattamento di condizioni di salute mentale e malattie croniche legate allo stress che possono essere gestite e persino prevenute, come le malattie cardiache e il diabete. Negli Stati Uniti, le malattie croniche sono responsabili di 7 decessi su 10. Solo le malattie cardiache e gli ictus uccidono oltre 868.000 americani ogni anno.

L’ultimo miglio non è solo un punto d’intervento molto tardivo, è un punto molto costoso, sia in vite che in denaro. Le malattie croniche sono notoriamente difficili da trattare. Non sarebbe molto meglio, per tutte le parti coinvolte, mettere in grado le persone di evitare le malattie croniche in primo luogo? Questo richiede un cambio di mentalità collettivo.

Come dice la dottoressa Michelle Williams, preside della T.H. Chan School of Public Health di Harvard, ottenere un trattamento e sopravvivere a una malattia non è l’unico risultato a cui dovremmo mirare: “La salute è più che l’assenza di malattia. La salute riguarda davvero il benessere e la capacità di prosperare”.

Secondo Dean Williams, “la nuova porta d’ingresso alla salute e al benessere” dovrebbe concentrarsi sul permetterci di rimandare la necessità di un trattamento “il più a lungo possibile e mettere i nostri investimenti più verso la protezione e la conservazione” di una vita sana. Il nostro obiettivo, dice Thea James, Associate Chief Medical Officer del Boston Medical Center, dovrebbe essere un sistema radicato nella domanda: “cosa ci vorrebbe perché questo problema non accada più?”

Non è solo genetica

Infatti, contrariamente a quello che potremmo pensare, e certamente contrariamente a dove vanno i nostri dollari, le cure mediche in sé non sono in realtà un fattore molto forte che influenza la nostra salute, rappresentando solo un 10-20% dei nostri risultati di salute. E il nostro corredo genetico non determina la nostra salute tanto quanto potremmo pensare.

Uno studio del 2018 sulla rivista Genetics ha scoperto che la percentuale della nostra longevità rappresentata dai nostri geni è solo del 7%. In altre parole, la “condizione preesistente” con cui entriamo nella vita non fa un’enorme differenza sulla nostra salute generale o sulla durata della vita. Ciò che fa la differenza è come viviamo una volta che siamo qui.  

Si stima che l’80-90% della nostra salute sia dovuto a quelli che sono noti come determinanti sociali della salute – alloggio, cibo, istruzione, sicurezza del lavoro. Queste sono leve chiave che promuovono la salute – una parte critica del first mile della salute. Concentrarsi sul primo miglio significa concentrarsi su dove le persone vivono, molto prima di iniziare quello che viene chiamato il viaggio del paziente.

Come scrive il dottor Lloyd Minor, preside della Stanford University School of Medicine, il nostro codice postale è il singolo più grande predittore della nostra salute: “È un potente indicatore delle opportunità e della qualità dei servizi pubblici disponibili per ognuno di noi, così come dei rischi per la salute che affrontiamo. Questioni come la cattiva alimentazione, il fumo, la forma fisica e la qualità dell’aria e dell’acqua influenzano profondamente la nostra salute e sono fortemente correlate al luogo che chiamiamo casa”.

Previsione e prevenzione

Come Dean Minor mi ha detto recentemente alla FORTUNE Brainstorm Health Conference, muovere queste leve ci richiederà di fare enormi cambiamenti nel modo in cui pensiamo all’assistenza sanitaria. “La piramide delle risorse e dell’attenzione nella sanità americana è invertita“, ha detto. “Abbiamo bisogno di mettere molto più tempo e attenzione sulla previsione e la prevenzione. Invece, dedichiamo la maggior parte del nostro tempo e della nostra attenzione e la stragrande maggioranza delle nostre risorse a fornire cure ai malati. Non sto dicendo per un momento che dovremmo toglierlo, ma dobbiamo costruire la base della piramide della previsione e della prevenzione molto più in America di quanto abbiamo fatto in passato”.

Parte del motivo per cui così tanto del nostro attuale sistema sanitario si concentra sull’ultimo miglio è perché, come sottolinea Dean Minor, la salute pubblica e la medicina sono state alla deriva per la maggior parte del secolo scorso. E questo divario crescente si riflette nell’enorme divario di finanziamento tra i due. In questo momento la salute pubblica ottiene solo circa il 2,5% della nostra spesa sanitaria. Il resto – 97 centesimi di ogni dollaro per l’assistenza sanitaria – va alle cure dei malati.

Come nota il dottor Joshua Sharfstein, vicepreside della Johns Hopkins’ School of Public Health, se la salute pubblica funziona correttamente, è in gran parte invisibile – “il cane che non abbaia”. La differenza tra l’assistenza sanitaria e la salute pubblica, dice, è “la differenza tra il prendersi cura dei pazienti con COVID e impedire che la gente prenda la COVID in primo luogo”.

Cambiare la nostra attenzione dall’ultimo al primo miglio significa andare a monte, dove la gente vive e come vive. “I medici si concentreranno sempre sul paziente di fronte a noi”, mi ha detto Dean Minor, “ma perdiamo una parte vitale del nostro lavoro se non allarghiamo la nostra prospettiva per riconoscere quell’individuo come membro di una comunità”.

Closeup of a support hands

Uno dei miei esempi preferiti dei benefici della comunità è uno studio di un anno condotto da ricercatori del Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles, utilizzando 52 negozi di barbiere nelle comunità afro-americane come punti focali per la cura dell’ipertensione e la gestione dei farmaci. I risultati sono stati drammatici: quasi il 70% dei partecipanti sono stati in grado di raggiungere livelli di pressione sanguigna più sani, e il 90% è rimasto impegnato per tutto l’anno.  

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L’importanza della cooperazione

Un approccio di primo miglio significa non solo riunire la salute pubblica e la medicina, ma arruolare le imprese, i medici, il governo e le organizzazioni non profit nello sforzo collettivo. E la buona notizia è che è quello che sta succedendo. Quello che era una tendenza che si raccoglieva lentamente prima della pandemia è stato accelerato.

A Brainstorm Health, il CEO di CVS Health Karen Lynch ha parlato dell’investimento di 100 milioni di dollari che CVS sta facendo in “zone di salute”, modellato dopo le “zone blu” (aree del mondo in cui le persone tendono a vivere più a lungo, più sane.) “Quello che abbiamo imparato con la pandemia è tutto inizia nella comunità”, dice Lynch. “Lo abbiamo visto con i test. L’abbiamo visto con i vaccini. Penso che continueremo a vedere sempre più persone concentrate sull’accesso all’assistenza sanitaria, a livello locale… Nessuno si preoccupa della propria salute se non ha un alloggio, non ha accesso a cibi sani e non ha un lavoro”.

Il CEO di Kaiser Permanente Greg Adams ha fatto eco a questo. “A monte è la nostra corsia”, ha detto Adams a Fortune Brainstorm. “Siamo concentrati sulla prevenzione. Siamo concentrati sul mantenere le nostre comunità sane. Capiamo che la mancanza di istruzione, la mancanza di lavoro, l’alloggio – tutto ciò contribuisce alla salute – e contribuisce all’eccesso di costi medici che abbiamo in questo paese”.

Alla Anthem, l’amministratore delegato Gail Boudreaux ha visto come l’adozione di un approccio umano alla salute potrebbe beneficiare la sua forza lavoro. Per sostenere i bisogni dei suoi dipendenti in materia di alloggio, cibo e trasporto, l’azienda ha costruito un “Health Essentials Program” nel suo sistema di benefici per i dipendenti. “Quello che abbiamo imparato durante la pandemia”, ha detto, “è che i bisogni di salute comportamentale – i bisogni di servizi sociali, l’accesso alle badanti, tutte queste cose – pesano davvero molto sui dipendenti e hanno un impatto sulla loro produttività e la loro capacità di venire al lavoro ed essere pienamente se stessi, soprattutto in un ambiente come questo”.

Il cambiamento sta avvenendo molto gradualmente anche a livello governativo. La proposta di bilancio che il presidente Biden ha recentemente inviato al Congresso include un aumento dei finanziamenti per la salute della comunità, l’assistenza domiciliare e 153 milioni di dollari per i programmi Social Determinants of Health del C.D.C.

Priorità alla salute mentale

Il primo miglio significa anche dare la priorità alla salute mentale e non pensare più ad essa come distinta dalla nostra salute fisica. Quando era un medico residente a San Francisco, il dottor Jacob Berchuck ha visto la grande ombra gettata dalle sfide comportamentali e sociali che i suoi pazienti stavano affrontando. “Quando questi bisogni sono stati affrontati con un trattamento di salute mentale e programmi sociali, ho visto l’incredibile impatto che questi programmi hanno avuto sulla vita dei miei pazienti e sulla loro salute generale”, dice.

Così ha deciso di fare uno studio su 50.000 veterani che avevano ricevuto un trattamento per il cancro ai polmoni dal sistema V.A. I risultati sono stati sorprendenti: i pazienti che avevano problemi di salute mentale e che hanno ricevuto un trattamento di salute mentale, o un supporto per l’alloggio o l’occupazione, hanno vissuto significativamente più a lungo di quelli che non hanno ottenuto quel supporto. “Se questa fosse una pillola, vedere una riduzione del 30% della mortalità nel cancro ai polmoni sarebbe una notizia da prima pagina”, dice.

Durante la pandemia, le profonde interconnessioni tra la nostra salute mentale, la nostra salute fisica e la nostra salute emotiva sono diventate molto più evidenti. E le sfide di salute mentale che sono emerse non stanno andando semplicemente andare via quando la pandemia finisce. Commentando un documento di CVS Health sugli effetti della pandemia sulla salute mentale, Karen Lynch ha previsto che ci troveremo di fronte a un “disordine post-traumatico COVID”. Questo è stato ripreso da Dean Williams, che crede che quando tutto è detto e fatto, “vedremo probabilmente un danno collaterale molto più alto alla nostra salute mentale e al benessere che alla nostra salute fisica”.  

Possiamo minimizzare questo danno collaterale adottando un approccio di primo miglio nelle nostre vite individuali. “Siamo tutti preoccupati per il futuro, ma vogliamo essere sicuri che queste preoccupazioni non si sviluppino in ossessioni, ansia e depressione”, ha detto il dottor Joshua Gordon, direttore del National Institutes of Mental Health. “E sappiamo che semplici interventi comportamentali possono davvero aiutare a evitare quel peggioramento“.

Questi interventi includono il sonno, la meditazione o la respirazione consapevole, ottenere abbastanza movimento nella nostra giornata, mangiare una dieta con meno zucchero e cibi elaborati e trovare il tempo per staccare la spina e ricaricarsi. Come chiarisce la scienza, per migliorare la nostra salute e impedire che ci ammaliamo, non abbiamo bisogno di stravolgere la nostra vita e cambiare tutto su come viviamo. Fare anche piccoli cambiamenti nella nostra vita quotidiana può, nel tempo, portarci a una destinazione molto diversa.  

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La pandemia è stata una tempesta perfetta in cui la nostra mancanza di preparazione e molte delle debolezze del nostro sistema sono state esposte – e i risultati devastanti. Ma può anche essere una tempesta perfetta per ridefinire il modo in cui pensiamo alla nostra salute. Stiamo vedendo cosa è possibile quando andiamo a monte e mettiamo insieme la salute pubblica, la salute della comunità e la salute mentale. Creare un sistema più concentrato sul primo miglio può significare un progresso senza precedenti sulle malattie croniche e la nostra crescente crisi di salute mentale. Se otteniamo il primo miglio giusto, il nostro intero viaggio può essere trasformato.

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Articolo tradotto da Thrive Global, liberamente riprodotto e rielaborato

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